ОТКРЫТОЕ АКЦИОНЕРНОЕ ОБЩЕСТВО «СБЕРБАНК РОССИИ»

НЕ ЯВЛЯЕТСЯ ДОГОВОРОМ                                             
	Регистрационный номер: __________________ 
от   «_____» __________________  _________г.	

Заявление – анкета 
1. Запрашиваемый кредит
Кредитный продукт:	•	Автокредит	
Запрашиваемая сумма:
	Срок (мес.):
	Цель кредитования: 
•	приобретение транспортных средств для личного (некоммерческого) использования
•	плата за страхование от рисков утраты, угона и ущерба (КАСКО)
•	подключение к программе коллективного добровольного страхования жизни и здоровья	Способ погашения кредита:  
аннуитетные платежи
	
Сумма первоначального взноса, направляемого на оплату части стоимости приобретаемого транспортного средства, не менее:
				
Валюта: 
•	рубли  
•	доллары США 
•	евро				
2. Предполагаемые параметры приобретаемого транспортного средства 
Возрастная группа	•	Новый 
	Стоимость автомобиля (в валюте кредита):	
	•	Подержанный
	Год выпуска_______		
Марка 	•	Отечественная (РФ) или китайская (КНР) марка
•	Иная марка
	Наименование марки:	Модель:	
3. Сведения о торговой организации (предполагаемом продавце, комиссионере)
Наименование торговой организации (если известно):
	ФИО менеджера (если известно):	E-mail менеджера (если известно):	Телефон менеджера (если известен):

4. Сведения о Клиенте
Ф.И.О. 
	Пол:	•	Муж.	•	Жен.	
Дата рождения:
__|__||__|__||__|__|__|__|	Место рождения:	ИНН:	
Укажите Вашу роль в предполагаемой сделке:	
•	Я  Заемщик    (без привлечения второго созаемщика)	
•	Я  Созаемщик
	Укажите Ф.И.О. второго созаемщика: ________________________________________________ 	
Образование:		
•	Ученая степень/МВА 
•	Второе высшее                   
•	Высшее 	•	Незаконченное высшее (________ курс)
•	Среднее специальное	•	Среднее 
•	Ниже среднего	
Мобильный телефон:
__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 
(вкл. код оператора сотовой связи)	Домашний телефон по адресу проживания:
__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| (вкл. код)	Домашний телефон по адресу регистрации:
__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| (вкл. код)	
Рабочий телефон:
__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| (вкл. код)	E- mail:
__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|____|__|	
Менялись ли Ф.И.О.
•	Да
•	Нет	В случае их изменения указать предыдущие Ф.И.О. с указанием причины и даты изменения:	
Представлены документы:	•	Паспорт	•	Военный билет (или удостоверение личности военнослужащего)	
Паспорт: 
серия __|__|__|__ № __|__|__|__|__|__|	
Дата выдачи   __|__||__|__||__|__|__|__|	Код подразделения _________________________	

Кем выдан: _________________________________________________________________________________________	
Адрес проживания:
•	Совпадает с адресом регистрации
•	Не совпадает с адресом  регистрации (укажите):
Индекс __|__|__|__|__|__| Город (населенный пункт, область, район) _______________________________________________

Улица _______________________________________________  ________________________________________________, дом ___________, корпус __________, квартира _______	•	собственная квартира   
•	у родственников   
•	соц. найм.     
•	аренда
•	общежитие
•	коммунальная квартира
•	воинская часть	Cрок проживания по фактическому адресу: _______ лет.	
	Срок проживания в населенном пункте на момент заполнения анкеты:_______(лет)		
Адрес постоянной регистрации:
Индекс __|__|__|__|__|__|   Город (область, район и т.п.) __________________________________________________
Улица _______________________________________________, дом ________, корпус ________, квартира _______
	
Адрес временной регистрации (заполняется при наличии временной регистрации): 
Индекс __|__|__|__|__|__|   Город (область, район и т.п.) __________________________________________________
Улица _______________________________________________, дом ________, корпус ________, квартира _______
Дата окончания регистрации __|__||__|__||__|__|__|__|	
Семейное положение:	Брачный контракт:	
•	Холост / 
      не замужем	•	Разведен/
        разведена	•	Женат/ 
          замужем	•	Вдовец /    
        Вдова	•	Гражданский брак	•	Да	•	Нет	
Родственники: 
	На
иждивении?	Имеют кредиты ОАО «Сбербанк России»?	
Супруг/супруга:__________________________________________________дата рождения 
                                                                                                   ФИО (полностью)	•	Да	•	Да	•	Нет	•	Не знаю	
____________:___________________________________________________ дата рождения 
Родственная связь                                                                    ФИО (полностью)	•	Да	•	Да	•	Нет	•	Не знаю	
____________:___________________________________________________ дата рождения 
Родственная связь                                                                    ФИО (полностью)	•	Да	•	Да	•	Нет	•	Не знаю	
____________:___________________________________________________ дата рождения 
Родственная связь                                                                    ФИО (полностью)	•	Да	•	Да	•	Нет	•	Не знаю	
____________:___________________________________________________ дата рождения 
Родственная связь                                                                    ФИО (полностью)	•	Да	•	Да	•	Нет	•	Не знаю	
____________:___________________________________________________ дата рождения 
Родственная связь                                                                    ФИО (полностью)	•	Да	•	Да	•	Нет	•	Не знаю	
____________:___________________________________________________ дата рождения 
Родственная связь                                                                    ФИО (полностью)	•	Да	•	Да	•	Нет	•	Не знаю	
____________:___________________________________________________ дата рождения 
Родственная связь                                                                    ФИО (полностью)	•	Да	•	Да	•	Нет	•	Не знаю	
____________:___________________________________________________ дата рождения 
Родственная связь                                                                    ФИО (полностью)	•	Да	•	Да	•	Нет	•	Не знаю	
____________:___________________________________________________ дата рождения 
Родственная связь                                                                    ФИО (полностью)	•	Да	•	Д	•	Нет	•	Не знаю	
Информация о трудоустройстве (данные об основном месте работы)	
Работа по трудовому договору:
	
•	Срочному
•	Без срока (постоянная занятость)
•	Частная практика (уточните)
	•	Индивидуальный предприниматель
•	Агент на комиссионном договоре
•	Пенсионер	•	Исполнитель по гражданско-правовому договору	
Полное наименование компании/организации:

	Категория занимаемой должности:	
	•	Руководитель высшего звена	
	•	Руководитель среднего звена

•	 Руководитель начального звена	
	•	Руководитель начального звена	
Должность:	•	Владелец предприятия ________ % владения/ Ген. Директор/ Главный бухгалтер	
	•	Высококвалифицированный специалист	
	•	Специалист	•	Рабочий	
	•	Военнослужащий	•	Служащий
	
Если Вы являетесь работником ОАО «Сбербанка России», укажите полное наименование подразделения
______________________________________________________________________________________________________	
Приблизительное количество работников в компании/организации:	Как  долго Вы работаете в компании/организации:
	
	•	6 - 12 мес.	•	5-10 лет
	
•	До 10 	•	1 года – 3 года	•	10-20 лет
	
•	11 – 30    	•	51-100	•	3-5 лет	•	более 20 лет	
•	31 – 50   	•	Более 100	Количество  мест работы за последние 3 года _____	
•	затрудняюсь ответить 		
	Вид деятельности компании/организации	
•	Финансы, банки, страхование                               	•	Транспорт             	•	Органы власти и управления	
•	Консалтинговые услуги                                         	•	Охранная деятельность               	•	Социальная сфера	
•	Армия         	•	Туризм   	•	Информационные технологии / телекоммуникации	
•	Промышленность и машиностроение                  	•	Образование	•	Строительство	
•	Предприятия ТЭК                                                  	•	Медицина    	•	Наука	
•	Металлургия      	•	Культура и искусство                                      		
•	Оптовая / розничная торговля (уточните)_________________________________________________________________________________	
•	Услуги (уточните)____________________________________________________________________________________________________
	
•	Другие отрасли (уточните)_____________________________________________________________________________________________	
5. Информация о наличии собственности
Наличие загранпаспорта:	•	Да	•	Нет	
Наличие в собственности объектов недвижимости:	•	Да	•	Нет	
Вид
недвижимости
 (квартира / гараж / дом / земельный участок)	Местонахождение недвижимости
 	Год приобретения недвижимости	Площадь, кв. метры/сотки
(кв.м)	Рыночная стоимость:
 	
				(USD)	
				(USD)	
				(USD)	
				(USD)	
				(USD)	
Наличие в собственности транспортного средства, подлежащего государственной регистрации (ТС):	•	Да	•	Нет	
Вид ТС
(наземное  /водное )	Регистрационный номер ТС 	Марта ТС	Возраст  ТС (лет)	Год 
приобретения ТС	Рыночная
стоимость ТС  : 	
					(USD)	
					(USD)	
					(USD)	
					(USD)	
					(USD)	
					(USD)	
					(USD)	

Являетесь ли Вы акционером ОАО «Сбербанка России»?
•	Да, укажите количество акций ОАО «Сбербанк России», владельцев которых Вы являетесь:
- привилегированных ________ шт.
- обыкновенных          ________ шт.	•	Нет	

6.  Информация о среднемесячных доходах/расходах Клиента за последние 6 месяцев
Среднемесячные подтвержденные доходы за период		
Среднемесячные дополнительные доходы за период		
Среднемесячные расходы  за период (кроме долговых обязательств, перечисленных в разделе 5)		
Среднемесячный доход семьи		

7. Долговые обязательства Клиента
(По кредитам, предоставленным ОАО «Сбербанк России» и поручительствам, оформленным в обеспечение кредитов  ОАО «Сбербанк России», поля данного раздела не заполняются).

Виды обязательств
 (действующие кредиты, кроме выданных ОАО «Сбербанк России»)	Номер и дата  заключения  кредитного договора	Дата окончания кредитного договора	Кредитор, предоставивший денежные средства	Первоначальная сумма обязательств 	Оставшаяся для погашения сумма 	Сумма периодичного платежа в погашение обязательства 	Ставка	Периодичность погашения	Способ погашения (аннуитетные платежи/дифференцированные, иное)	Валюта  обязательств	
•	Кредит на покупку автомобиля											
•	Ипотечный кредит											
•	Потребительский кредит											
•	Кредитная карта/дебетовая банковская карта с разрешенным овердрафтом  (укажите размер лимита кредита/овердрафта)											
•	Действующие поручительства
За кого дано поручительство (наименование организации – юридического лица  или ФИО физического лица):
___________________________
											
•	Другое (укажите)											
8.Дополнительная информация
Наличие «зарплатной» карты/вклада в ОАО «Сбербанк России»	
•	Нет		
•	Есть, «зарплатный» банковский вклад 	1.
2.	
	Укажите номер (а) счета(ов) по вкладу	
□	Есть, «зарплатная» дебетовая банковская карта	1.
2.	
	Укажите номер(а), указанный(ые) на лицевой стороне карты	
•	Есть, «зарплатная» микропроцессорная карта СБЕРКАРТ 		
	Укажите номер, указанный на лицевой стороне карты	
Если Вы имеете родственников, работающих в ОАО «Сбербанк России» (его филиалах), укажите их данные:	
Ф.И.О.:		
Место работы:		
Степень родства:		
Ф.И.О.:		
Место работы:		
Степень родства:		
	
Информация, предоставленная мной Банку в связи с кредитованием (в том числе в Заявлении-анкете), является полной, точной и достоверной во всех отношениях.
Я даю свое согласие на проверку и перепроверку в любое время Банком или его агентом всех сведений, содержащихся в Заявлении-анкете.	
	
Я даю свое согласие ОАО «Сбербанк России», в том числе его филиалам (далее по тексту - Банк), местонахождением: 117997, г. Москва, ул. Вавилова, д.19, на обработку, в том числе автоматизированную, своих персональных данных, указанных в настоящем Заявлении-анкете, а также моих персональных данных, указанных в Заявлении застрахованного лица о регистрации в системе информационного обмена Пенсионного фонда Российской Федерации и полученных из Пенсионного фонда Российской Федерации (при предоставлении мной в Банк Заявления на регистрацию в системе информационного обмена Пенсионного фонда Российской Федерации), в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" (под обработкой персональных данных в названном Законе понимаются действия (операции) с персональными данными физических лиц, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу, включая передачу третьим лицам – агентам ОАО «Сбербанк России» в случае неисполнения и/или ненадлежащего исполнения мною обязательств по кредитному договору с целью осуществления действий, направленных на взыскание просроченной задолженности), обезличивание, блокирование и уничтожение.
Указанные мною персональные данные предоставляются в целях кредитования и исполнения договорных обязательств, а также разработки Банком новых продуктов и услуг и информирования меня об этих продуктах и услугах. Банк может проверить достоверность предоставленных мною персональных данных, в том числе с использованием услуг других операторов, а также использовать информацию о неисполнении и/или ненадлежащем исполнении договорных обязательств при рассмотрении вопросов о предоставлении других услуг и заключении новых договоров. Согласие предоставляется с момента подписания настоящего Заявления-анкеты и действительно в течение пяти лет после исполнения договорных обязательств. По истечении указанного срока действие согласия считается продленным на каждые следующие пять лет при отсутствии сведений о его отзыве.
Я даю свое согласие на получение от Банка информационных материалов о наступлении сроков исполнения обязательств по кредитному договору, возникновении или наличии просроченной задолженности с указанием суммы, иной информации, связанной с исполнением мною договора по любым каналам связи, включая: SMS-оповещение, почтовое письмо, телеграмму, голосовое сообщение, сообщение по электронной почте. При этом для данных информационных рассылок я разрешаю Банку использовать любую контактную информацию, указанную мной в Заявлении-анкете.
Я согласен предоставление Банку права обращаться в одно или несколько бюро кредитных историй для проверки сведений, указанных в настоящем Заявлении-анкете, и получения информации обо мне. Право выбора бюро кредитных историй предоставляется мной Банку по его усмотрению и дополнительного согласования со мной не требует.
Я выражаю свое согласие на мое фотографирование.
Я оповещен о том, что Банк имеет право отказать в предоставлении кредита без объяснения причин.	

Прошу Банк получить в электронной форме у Пенсионного фонда Российской Федерации информацию в отношении меня, указанную в моем Заявлении застрахованного лица о регистрации в системе информационного обмена Пенсионного фонда Российской Федерации (при предоставлении мной в Банк Заявление застрахованного лица о регистрации в системе информационного обмена Пенсионного фонда Российской Федерации и Заявления застрахованного лица о направлении сведений, содержащихся в индивидуальном лицевом счете, в электронной форме). А также в случае отсутствия у меня регистрации в системе информационного обмена Пенсионного фонда Российской Федерации через Банк на момент подачи в Банк настоящего Заявления-анкеты я даю свое согласие на регистрацию меня в системе информационного обмена Пенсионного фонда Российской Федерации с застрахованными лицами, осуществляемого в соответствии с положениями федеральных законов от 01.04.1996 № 27-ФЗ «Об индивидуальном (персонифицированном) учете в системе обязательного пенсионного страхования», от 24.07.2002 № 111-ФЗ «Об инвестировании средств для финансирования накопительной части трудовой пенсии в Российской Федерации», от 15.12.2001 № 167-ФЗ «Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации», от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», через Банк.
Сообщаю мой индивидуальный страховой номер  - |__|__|__|-|__|__|__|-|__|__|__|-|__|__| (укажите). 
	•	Да

•	Нет 

	
	
Я согласен на предоставление Банком в целях формирования моей кредитной истории всех необходимых сведений обо мне, о моих обязательствах по настоящему Заявлению-анкете и иной информации, предусмотренной Федеральным законом «О кредитных историях» № 218-ФЗ от 30.12.2004г., в одно или несколько бюро кредитных историй в порядке, предусмотренном указанным Федеральным законом. Право выбора бюро кредитных историй предоставляется мной Банку по его усмотрению и дополнительного согласования со мной не требует. 

Код субъекта кредитной истории	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

(Указать свой код, сформированный посредством комбинации цифровых и буквенных символов в соответствии с пунктом 2.13 Указания Банка России от 31.08.2005 №1610-У «О порядке направления запросов и получения информации из Центрального каталога кредитных историй субъектом кредитной истории и пользователем кредитной истории посредством обращения в представительство Банка России в сети Интернет». Код (дополнительный код) произвольно формируется Клиентом и должен состоять из букв русского алфавита и цифр или букв латинского алфавита и цифр. Минимальная длина кодов не должна быть менее четырех знаков, максимальная - не должна быть более пятнадцати знаков).	
•	Да 

•	Нет

Я даю согласие на подключение к программе добровольного страхования  моей  жизни и здоровья / добровольного страхования моей жизни, здоровья и недобровольной потери работы (нужное подчеркнуть)  при реализации Банком кредитных продуктов.	•	Да 
•	Нет

Я даю свое согласие на получение кредитной карты ОАО «Сбербанк России» при принятии такого решения Банком. 
Прошу открыть мне счет и выдать кредитную карту.	•	Да
•	Нет	
Выдачу кредита осуществить
 (данный раздел заполняет только заемщик/ созаемщик, на счет которого будет перечислен кредит):	
□	на новый банковский вклад «Универсальный Сбербанка России», открытый на моё имя	
□	на мой банковский вклад, открытый в   ОАО «Сбербанк России»		
	Укажите номер счета по вкладу	
	
Подпись Клиента:				
	(Ф.И.О. полностью, заполняется Клиентом)		(подпись Клиента)	
                                                                                                                                       “_____” ________________ 20___ г

Анкету проверил и принял:				
	(Ф.И.О. менеджера автосалона / работника Банка)		(подпись 
менеджера автосалона / работника Банка)	
 									        “_____” _______________ 20___ г
Анкету зарегистрировал:
(не заполняется в случае, если Заявление-анкета принята и зарегистрирована одним работником Банка)				
	(Ф.И.О. работника Банка)		(подпись работника Банка)	
        “_____” _______________ 20___ г

В Пенсионный фонд Российской Федерации

ЗАЯВЛЕНИЕ	
застрахованного лица о направлении сведений, содержащихся в индивидуальном
лицевом счете, в электронной форме	
ФАМИЛИЯ:	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
ИМЯ:	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
ОТЧЕСТВО:	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
Дата рождения:	|__|__|.|__|__|.|__|__||__|__|	Пол:	|__|	ИНН:	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
	дд .мм .гггг		м/ж		*заполняется только в случае наличия	
Документ, удостоверяющий личность:	|__|__|__|__|
     серия	|__|__|__|__|__|__|
           номер			
	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|_ (наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность)
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|_
|__|__|.|__|__|.|__|__||__|__|
дата выдачи (дд .мм .гггг)	
Страховой номер индивидуального лицевого счета:	|__|__|__|-|__|__|__|-|__|__|__|-|__|__|	E-mail:	_______________________________	

Прошу Пенсионный фонд Российской Федерации направлять мне сведения, содержащиеся в моем индивидуальном лицевом счете в электронной форме через ОАО «Сбербанк России». 

Застрахованное лицо:                     ______________________________             ______________
                                              (Фамилия и инициалы)                    (подпись)
«___» ____________ 20___ г.

                                                                                                                                                           В ОАО «Сбербанк России»

ЗАЯВЛЕНИЕ	
застрахованного лица о регистрации в системе информационного обмена
Пенсионного фонда Российской Федерации	
1.	Прошу зарегистрировать меня (мои персональные данные приведены в вышерасположенном заявлении в Пенсионный фонд Российской Федерации) в системе информационного обмена Пенсионного фонда Российской Федерации с застрахованными лицами, осуществляемого в соответствии с положениями федеральных законов от 01.04.1996 № 27-ФЗ «Об индивидуальном (персонифицированном) учете в системе обязательного пенсионного страхования», от 24.07.2002 № 111-ФЗ «Об инвестировании средств для финансирования накопительной части трудовой пенсии в Российской Федерации», от 15.12.2001 № 167-ФЗ «Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации», от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», через ОАО «Сбербанк России» (далее по тексту – Банк), и предоставлять мне сведения, содержащиеся в моем индивидуальном лицевом счете, в том числе информацию о состоянии специальной части моего индивидуального лицевого счета и о результатах инвестирования средств пенсионных накоплений, через Банк.
2.	Поручаю Банку по моему запросу получать в электронной форме у Пенсионного Фонда Российской Федерации и передавать мне следующую информацию в отношении меня (далее – Информация): 
•	страховой номер индивидуального лицевого счета;
•	фамилия, имя, отчество, дата рождения застрахованного лица;
•	ИНН и наименование работодателя;
•	суммы страховых взносов, поступивших на страховую часть трудовой пенсии;
•	суммы страховых взносов, поступивших на накопительную часть трудовой пенсии;
•	суммы чистого финансового результата (дохода) от временного размещения ПФР страховых взносов на накопительную часть трудовой пенсии;
•	сведения о передаче средств пенсионных накоплений в доверительное управление управляющей компании или в негосударственный пенсионный фонд, осуществляющий обязательное пенсионное страхование; 
•	суммы средств пенсионных накоплений, переданных в доверительное управление управляющей компании или в негосударственный пенсионный фонд, осуществляющий обязательное пенсионное страхование. Сведения о результатах инвестирования средств пенсионных накоплений.
3. Я уведомлен, что один раз в календарный год я получаю Информацию от Банка бесплатно. В иных случаях обязуюсь оплачивать услуги Банка в соответствии с тарифами Банка, действующими на момент передачи мне Информации. С тарифами Банка на дату подачи настоящего заявления ознакомлен(а) и согласен(а). Я согласен(а), что Банк вправе отказать мне в услуге по представлению Информации при невозможности оплаты мною указанных услуг в размере, установленном тарифами Банка.
4. Я информирован(а) и согласен(а) с тем, что мои персональные данные, указанные в настоящем заявлении, по моему запросу будут обработаны Банком и в электронном виде переданы в Пенсионный Фонд Российской Федерации для выполнения действий, указанных в пункте 2 настоящего заявления. 
Застрахованное лицо:                   
  ______________________________             ______________
                                            (Фамилия и инициалы)                    (подпись)
«___» ____________ 20___ г.