ОАО АКБ «РОСБАНК»  
Адрес: Адрес: 127560,  г. Москва, ул. Пришвина, 17
Дополнительный офис (отдел) № |__|__|__|__|
Тел. (095) |__|__|__|-|__|__|__|__|	заявление-анкета
на предоставление Кредита на приобретение транспортного средства
№	
   	
1ataf01.rtf

I.	Запрашиваемый Кредит	
Сумма	Способ возврата Кредита:
 Ежемесячно	Валюта
 USDEUR RUR	Срок возврата Кредита
 |_____|  2год  3года  4 года 5 лет	Процентная ставка |_____| % годовых, 	
Целевое использование:
Приобретение транспортного средства
	Марка, модель	Дилер (продавец)	Год выпуска	Цена Дилера	
II.	Заемщик	
Ф.И.О.
	Дата рождения
__|__||__|__||__|__	Место рождения	
Паспорт
Серия |_______|-|____| №__|__|__|__|__|__|	Кем выдан	когда выдан
__|__||__|__||__|__|	
Семейное положение:  Холост/не замужем,
 В разводе,  Женат / замужем,  Вдовец / Вдова 	Иждивенцы: кол-во, степень родства	
Адрес регистрации
__|__|__|__|__|__|
Дата регистрации __|__||__|__||__|__|	телефон (вкл. код)
____________________________
моб.тел.	
Адрес фактического места жительства:
__|__|__|__|__|__|	телефон (вкл. код)
	
Водительское удостоверение  есть №______________________________| нет	Категория
прав	Водительский стаж с
__|__|__|__| года	
III.	Сведения о счетах и вкладах Заемщика в  ОАО АКБ «РОСБАНК»  	
 Личный Банковский Счет №__|____|____|____|____|____|____|____|____|____|__| 13 зн.№__|____|____|____|____|____|____|	
 Вклад _____________________________________________ № счета __|____|____|____|____|____|____|____|____|____|__|	
 Вклад _____________________________________________ № счета __|____|____|____|____|____|____|____|____|____|__|	
IV.	Сведения о занятости Заемщика	
Образование:	 среднее,  среднее специальное,  неоконченное высшее,  высшее,  ____________________________	
Сведения о занятости Заемщика:	 собственное дело,  постоянный работник по найму,  временный работник по найму,  пенсионер,  свободная профессия,  временно не работает,  _________________________________________	
Наименование работодателя (полное)
_________________________________________________________________________
Количество сотрудников в организации:  	
Адрес и реквизиты
__|__|__|__|__|__|
	Род деятельности

Должность

	мес. зарплата 
	Лет на данной работе
	
выполняемая работа (обязанности)

_________________________________________________________________________
Срок существования организации (лет):	телефон (вкл. код)	Общий трудовой стаж:

V.	Супруг / супруга Заемщика	
Ф.И.О.
	Дата рождения
__|__||__|__||__|__|	Место рождения	
Паспорт
Серия |_______|-|____| №__|__|__|__|__|__|	Кем выдан	когда выдан
__|__||__|__||__|__|	
Адрес регистрации
__|__|__|__|__|__|
Дата регистрации __|__||__|__||__|__|	телефон (вкл. код)
___________________________
моб.тел.	
Адрес фактического места жительства:
__|__|__|__|__|__|	телефон (вкл. код)
	
Водительское удостоверение  есть №______________________________| нет	Категория
прав	Водительский стаж с
__|__|__|__| года	
VI.	Сведения о счетах и вкладах супруга / супруги Заемщика в ОАО АКБ «РОСБАНК»  	
 ЛБС № __|____|____|____|____|____|____|____|____|____|__| 13 зн.№ __|____|____|____|____|____|____|	
 Вклад ________________________________________ № счета __|____|____|____|____|____|____|____|____|____|__|	
 Вклад ________________________________________ № счета __|____|____|____|____|____|____|____|____|____|__|	
VII.	Сведения о занятости супруга / супруги Заемщика	
Образование:	 среднее,  среднее специальное,  неоконченное высшее,  высшее,  ____________________________	
Сведения о занятости Заемщика:	 собственное дело,  постоянный работник по найму,  временный работник по найму,  пенсионер,  свободная профессия,  временно не работает,  _________________________________________	
Наименование работодателя (полное)

Адрес и реквизиты
__|__|__|__|__|__|
	Род деятельности
	
Должность

	мес. зарплата 
	Лет на данной работе
	
выполняемая работа (обязанности)

	телефон (вкл. код)	Лет по данной специальности	
VIII.	
Сведения об имуществе Заемщика	

Являетесь ли Вы или члены Вашей семьи  собственниками приватизированного жилья на территории
 по месту предоставления кредитаДА    НЕТ	
 Расположение:
      в городе 
в области	

Юридический адрес собственности:	
 Общая площадь
   ___________ МІ	

 Вид собственности:   
индивидуальная  _Ф.И.О. собственника_____
совместная долевая              
совместная общая               	
 Способ приобретения:        
покупка                                      дарение
приватизация                           обмен
наследование	
 Срок владения:         
до 2 лет
от 2  до 7 лет 
свыше 7 лет.	

Иная недвижимость в собственности (дача, дом, земельный участок, особняк, коттедж, гараж):
Указать какая: _________________________	
Юридический адрес собственности:
Земельный участок: _____________________________________________________________
Удаленность от областного центра в километрах: ______ км.
Загородный дом: ________________________________________________________________
Гараж: _________________________________________________________________________	

Общая площадь:         
Земельного участка _________соток

 Строения    _____________ МІ	
 Способ приобретения:        
покупка                          дарение
строительство              обмен
наследование	
 Срок владения:         
до 2 лет
от 2  до 7 лет 
свыше 7 лет.	

Являетесь ли Вы или члены Вашей семьи собственниками автотранспортного(ых) средства(в):          ДА      НЕТ	

Модель  ____________________ Год выпуска ______________ регистрационный номер в ГИБДД _______________________________  
Автомобиль: отечественный  иномарка                      На кого зарегистрирован автомобиль_______________________________	

Модель  ____________________ Год выпуска ______________ регистрационный номер в ГИБДД _______________________________  
Автомобиль: отечественный иномарка                       На кого зарегистрирован автомобиль ________________________________	

IX.	Представляемое обеспечение и источники погашения Кредита
 Зарплата (доходы) Заемщика             поступающие на счет в Банке № __|____|____|____|____|____|____|____|____|____|__|	
 Денежные средства на вкладе _____________________________ счет № __|____|____|____|____|____|____|____|____|____|__|	
 Залог приобретаемого транспортного средства	
 Поручительство супруга / супруги Заемщика	
 Поручительство членов семьи Заемщика (ф.и.о.,):	
 Поручительство др. физического лица (ф.и.о.):	
 Поручительство юридического лица (наименование):	
X.	Месячные доходы и расходы	
В данном разделе указываются среднемесячные величины доходов и расходов за последние 12 месяцев.	
Месячный доход	Заемщик
	Супруг / супруга	Месячные расходы	Текущие	Планируемые	
1.	Основная зарплата			1.	Плата за жилье			
2.	Сверхурочные 			2.	Коммунальные платежи			
3.	Премии			3.	Страховые платежи			
4.	Комиссионные вознаграждения			4.	Обслуживание кредитов (кроме запрашиваемого)			
5.	Зарплата по совместительству			5.	Налоги			
6.	Сдача в аренду недвижимости			6.	Плата за обучение			
7.	Проценты по вкладам			7.	Алименты и т.п.			
8.	Гонорары			8.	Эксплуатационные расходы			
9.	Пенсии и пособия			9.	Текущие расходы на потребление			
10.	Прочие			10.	Прочие			
Итого:			Итого:			
XI.	словия хранения приобретаемого транспортного средства	
 гаражный кооператив,  гараж,  охраняемая стоянка,  “ракушка”,  _________________________________________
Адрес:	
XII.	Декларация
Если Вы ответите “Да” на любой из нижеперечисленных вопросов воспользуйтесь разделом Дополнений для подробных объяснений	Да	Нет	
1.	Существует ли какое-нибудь судебное решение, которое Вы не выполнили?			
2.	Участвуете ли Вы в настоящее время в судебном процессе?			
3.	Были ли Вы когда-нибудь приговорены судом к какому-либо наказанию?			
4.	Имеются ли у Вас просроченные долги?			
5.	Есть ли у Вас обязательства по уплате алиментов?			
6.	Существуют ли или существовали в прошлом решения суда об ограничении Вашей дееспособности или об установлении над Вами опекунства?			
7.	Состоите (состояли) ли Вы на учете у психиатра или нарколога?			
8.	Установлены ли какие-либо ограничения Вашего права заключить кредитную сделку (в т.ч. брачным договором)?			
Заявляю, что я полностью отдаю себе отчет в том, что:
1.	Банк предоставляет Кредит на принципах возвратности, срочности, платности и обеспеченности, т.е. Кредит должен быть возвращен Мной в оговоренные Кредитным договором сроки, за пользование Кредитом Я уплачиваю Банку проценты, выполнение Мной обязательств по Кредитному Договору обеспечивается Моими доходами и имуществом.
2.	Если Я  окажусь не в состоянии осуществлять платежи или выполнить любое из требований, оговоренных в Кредитном договоре, который может быть заключен со Мной Банком в будущем, Банк имеет право потребовать досрочного возврата Кредита и уплаты начисленных процентов.
3.	Я обязан выполнять предусмотренные Кредитным Договором обязанности. Уклонение от их выполнения может повлечь гражданскую и уголовную (Статья 177 УК РФ) ответственность.
Нижеподписавшийся согласен с тем, что:
1.	Все сведения, содержащиеся в настоящем Заявлении-Анкете, а также все затребованные Банком документы предоставлены исключительно для получения Кредита, однако Банк оставляет за собой право использовать их как доказательство при судебном разбирательстве.
2.	Банк оставляет за собой право проверки любой сообщаемой Мной о себе информации, а предоставленные Мной документы (кроме правоустанавливающих) и копии, а также оригинал Заявления-анкеты будет храниться в Банке, даже если Кредит не будет предоставлен.
3.	Предоставление Мной о себе ложной и вводящей в заблуждение информации может повлечь за собой отказ в предоставлении Кредита, требование Банка о досрочном возврате Кредита (если он уже предоставлен), а также гражданскую ответственность.
4.	Издержки и накладные расходы, связанные с предоставлением Кредита, несу Я.
5.	Принятие Банком данного Заявления-анкеты к рассмотрению, а также возможные Мои расходы на оформление необходимых для получения Кредита документов, за проведение экспертизы и т.п. не является обязательством Банка предоставить Кредит или возместить понесенные Мной издержки.
6.	Банк может передать свои права Кредитора по Кредитному договору третьему лицу без уведомления Меня об этом факте, а управление ссудным счетом может быть передано агенту или правопреемнику Банка с уведомлением Меня  об изменении платежных реквизитов.
Я подтверждаю, что сведения, содержащиеся в настоящем Заявлении-Анкете, являются верными и точными на нижеуказанную дату и обязуюсь незамедлительно уведомить Банк в случае изменения указанных сведений, а также о любых обстоятельствах, способных повлиять на выполнение Мной или Банком обязательств по Кредиту, который может быть предоставлен на основании данного Заявления-анкеты.	
XIII.	Предоставленные документы
Наименование документа	Заемщик	Супруг (а)	
1.	Паспорт (копия)			
2.	Удостоверения личности офицера, прапорщика, мичмана (копия, если имеется)			
3.	Водительское удостоверение			
4.	Свидетельство о регистрации брака 			
5.	Свидетельство о расторжении брака 			
6.	Свидетельство о рождении ребенка 			
Документы, подтверждающие сведения о занятости и доходе			
1.	Трудовая книжка (копия)			
2.	Краткая информация о роде деятельности (в произвольной форме)			
3.	Налоговая декларация за отчетный год (копия) (при наличии)			
4.	Справка с места работы о размере дохода заемщика супруги/супруга заемщика (при наличии)			
Документы, представляемые предпринимателями без образования юридического лица			
1.	Свидетельство о регистрации предпринимателя			
2.	Патент			
3.	Лицензии на право осуществления определенных видов деятельности			
Документы, подтверждающие существующие обязательства заемщика			
1.	Кредитный договор			
2.	Выписка со ссудного счета			
3.	Другое (указать)			
XIV.	Примечания и Дополнения
№	

	

	
XV.	СТРАХОВАНИЕ

 Я отказываюсь  от заключения Договора страхования жизни и здоровья заемщиков со страховой компанией. Я понимаю, что в этом случае вне зависимости от состояния моего здоровья и трудоспособности я обязан погашать кредит в полном объеме и в установленные кредитным договором сроки, а в случае моей смерти обязанность по погашению кредита  будет возложена на моих наследников.

Я отказываюсь от заключения Договора добровольного страхования гражданской ответственности со страховой компанией. Я понимаю, что в случае если сумма ущерба при ДТП превысит страховую сумму, предусмотренную заключенным со страховой компанией Договором обязательного страхования гражданской ответственности (ОСАГО), я буду обязан за счет собственных средств возместить  потерпевшей стороне все убытки, связанные с ДТП, сверх страховой суммы, предусмотренной Договором обязательного страхования гражданской ответственности (ОСАГО), а также буду обязан погашать задолженность по кредитному договору  в полном объеме и в установленные кредитным договором сроки.

XVI.	БЮРО КРЕДИТНЫХ ИСТОРИЙ

Я даю разрешение Банку на получение из Бюро кредитных историй кредитного отчёта, содержащего, в том числе, основную часть кредитной истории, определённую в ст. 4 Федерального закона «О кредитных историях». Указанное разрешение действительно с момента подписания настоящего Заявления-Анкеты.
                                           Да                                Нет

Я даю своё согласие Банку на предоставление  информации о своей кредитной истории в объёме, установленном ст. 4 Федерального закона «О кредитных историях», в любое кредитное бюро, с которым у Банка заключен договор об оказании информационных услуг 
                                           Да                                Нет
Я даю поручение Банку, в соответствии и в порядке ст. 5 Федерального закона «О кредитных историях», в случае заключения со мной кредитного договора, передать в бюро кредитных историй, с которым у Банка заключон договор об оказании информационных услуг, нижеуказанный код субъекта кредитной истории:

(Для указания кода субъекта кредитной истории могут быть использованы только буквы русского или латинского алфавита и цифры. Минимальное количество знаков кода – 4, максимальное 15.)

XVII.	РЕКОМЕНДАЦИИ

Координаты 1-го человека, который может рекомендовать Клиента	
Ф.И.О.	
Адрес
__|__|__|__|__|__|	
телефон (вкл. код)

Координаты 2-го человека, который может рекомендовать Клиента	
Ф.И.О.	
Адрес
__|__|__|__|__|__|	
телефон (вкл. код)

Координаты 3-го человека, который может рекомендовать Клиента	
Ф.И.О.	
Адрес
__|__|__|__|__|__|	
телефон (вкл. код)

XVIII.	СЛУЖЕБНАЯ ИНФОРМАЦИЯ	

	
Вид Кредита:  АА   KH    GG   GD   GE   GF   Иное _______
Согласованная сумма кредита __________________      Согласованный срок кредита _________ месяцев
Процентная ставка по кредиту ___________ годовых.
Номер карты STB Maestro Автокредит:                                            _____________ __

Дата ежемесячного взноса в погашение кредита и уплату начисленных на кредит процентов: __________ числа каждого месяца.
Авторизация (да/нет), ______________  код авторизации:_________________________
Номер счета  – 13 знаков:                                                                                     Ответственный исполнитель:
                         – 20 знаков:
Данные введены в БИС.  Ответственный исполнитель:	
XIX.	Реквизиты для связи
Адрес
__|__|__|__|__|__|	телефон (вкл. код)
	
В случае моего отсутствия обратитесь к	Ф.И.О.	Адрес
__|__|__|__|__|__|	телефон (вкл. код)

Служебные отметки	Ф.И.О. принявшего заявление	Подпись	Дата	Подразделение